Formatu nebe kona ba reembolsu osan atu hetan tratamentu asidente seguru nian no taka salariu nian(primeiru nian)

[Formatu numeru 2] <hadia ona iha 2015.5.1.>

Seguru de asidente industria

Formatu nebe kona ba reembolsu osan atu hetan tratamentu asidente seguru nian no taka salariu nian(primeiru nian)

※ iha fatin bainbain nian, Ita bo’ot tenki hakerek hotu, no chek iha fatin hanesan ne’e ☑.  Pagina frontu)

Numeru registasaun

Data

Ida ne’e presiza tempu loron 7 atu prosesu

Ema nebe hetan asi- dente	Naran(ita nia sertifikadu nian, uza letra bo’ot)				Numeru Registasaun Estranjeiru nian
	Hela fatin :					TP: Numeru kontaktu selruk:
	Data nebe hetan asidente	Minutu    Tuku      Loron      Fulan     Tinan				E-mail
	Data ne’ebe komesa servisu: Loron     Fulan     Tinan			Nasionalidade		Tipu nebe Ita bo’ot nia servisu
	Horas nebe tama iha servisu:			Horas nebe sai hosi servisu:		Horas nebe komesa no loke servisu:
	Posisaun: □ Loron-loron □ Temporariu □ Diaridu					Status servisu: □Regular □Irregular
	Ligasaun ho ema nebe iha seguru de asidente industria		□Empregadu/patraun □Sub-Empreiteiro □Maluk iha servisu hanesan □Kaben □Inan-aman □Oan □Maun-bin-alin □Relasaun ka seluk tan(  )  □ La iha

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[ ] Trata- mentu medi- kal	Divisaun aplikasaun □ Reembolsu osan atu hetan tratamentu asidente seguru nian primeiru □Atu hetan tratamentu fali □Atu muda ba fasilidade seluk □Atu ba ospital seluk tan □Koniosis ※ Se ita bo’ot halo aplikasaun kona ba reembolsu ne’e premeiru ka halo fali, tenki hare no hakerek iha pagina kotuk mos.
	Servisu fatin nia Numeru jestaun	- (Numeru nebe loke servisu nian:  )
	Razaun asidente no situasaun nebe mosu asidente ① Kona ba asidente ida ne’e, uluk ita bo’ot fo’o hatene ona ba kantor governo nian tanba hemu alkoholl ka uza kareta ho hemu alcohol? □ Sim □ Lae ② Kona ba asidente ida ne’e, uluk ita bo’ot fo hatene ona asidente ne’e ba fatin emerjensia? □ Sim □ Lae ③ Kona ba asidente ida ne’e, uluk ita bo’ot fo hatene ona asidente ne’e ba fatin polisia? □ Sim □ Lae ※ Se ita bo’ot hakerek sala la hanesan faktu atu hetan reembolsu osan depois hetan osan, ita bo’ot hetan kastigu konforme 「Lei kona ba reembolsu no seguru de asidente industria」 Artigo 84. Entaun, tenki hakerek faktu lo-lo’os ho lia lo’os ※ Oinsa atu hakerek: Ita bo’ot tenki hakerek buat nebe Iha laran lo-loos, hanesan ne’nebe(Fatin nebe lo’os), atu halo saida(objetivu sevisu), uza ekipamentu no material saida, tanba saida mak asidente akontese(ita nia hahalok), tanba saida mak ita bo’ot hetan moras no kanek hosi asidente.
	Se iha ema nebe hare asidente ne’e: Naran                    Numeru kontaktu          Relasaun ho ema nebe hetan asidente
	Se iha malfeitor(ema nebe halo asidente): Naran                    Numeru kontaktu          Relasaun ho ema nebe hetan asidente
	Fasilidade medikal nebe antes hetan tratamentu iha fasilidade agora nian depois de asidente akontese ․ Fasilidade nia naran:                                       Enderesu: ․ Fasilidade nia naran:                                       Enderesu:
	Razaun nebe hetan tratamentu fali		Razaun	□Hasai ekipamentu nebe para halo isin metin  □Sintoma aat liu tan □Fisioterapia □Presiza operasaun no deskansa hosi sintoma aat liu tan □Tratamentu para hatais limo artificial □Seluk
			Se presiza operasaun,	Parte operasaun:              data operasaun nia orario: Loron   Fulan   Tinan

Hau revista ona katak faktu iha leten ne’e kona ba seguru de asidente industria no taka salariu mak lo’os no claru. Loron      Fulan      Tinan Servisu fatin nia naran                                      ☎ Enderesu: Empregadu/patraun                                                 (Asinatura)	Hau aplika ida ne’e hanesan iha leten                                  Loron    Fulan    Tinan Ema nebe husu    (Asinatura) Reprezentante (Asinatura)
※ kona ba ema nebe mate ona no asidente nebe hapara servisu loron 3 liu tan, ita bo’ot tenki haruka questionario industria nian ba eskritoriu trabalador governo lokal nian iha fulan ida laran.
※ Se ita bo’ot la bele hetan empregadu/patraun nia asina, bele haruka formatu ida ne’e la ho asina ne’e. Depois iha kazu hanesan ne’e, governo Korea(‘Korea Workers’ Compensation & Welfare Service’) mak maneja format ida ne’e konforme 「Lei kona ba reembolsu no seguru de asidente industria」 Artigo 20 Clause 3.  Governo sira seil haruka ita nia patraun kirim opiniaun kona ba ida ne’e. ※ Se ema nebe husu mak hili reprezentante, reprezentate tenki haruka 「deklarasaun nebe hili reprezentante」 ba governo Korea(.

[Ita bo’ot bele hakerek informasaun kona ba husu taka salario hosi asidente no kompensasaun seluk iha pagina kotuk.]

(Pagina Kotuk)

※ Dokumentus atu aplika reembolsumentu hosi asidente ※ 1. Opiniaun ezame medikal primeiru nian(tratamento primeiru nian) ida. 2. Dokumentu kopia ida ka enunsiadu kopia ida hosi ema nebe ligasaun ho asidente iha polisia ka nebe hare asidente, atu chek resaun nebe asidente akontese. 3. Se ita bo’ot simu reembolsu ka kompensasaun iha bazeia ba 「Lei ba ema」 ka lei seluk, deopis se patraun ka ema seluk fo’o osan ka sasa’an hanesan kompensasaun, ita bo’ot tenki prepara dokumentu nebe bele revista hetan kompensasaun sira ne’e.(desisaun ka akordu) Taka Sala- riu hosi asid- ente Periodu nebe husu taka salariu hosi asidente .    .    .    ~     .    .    . Banku nia naran no numeru konta atu hetan reembolsu Naran banku:              Numeru konta:          (Konta nain nia naran:             ) <Asuntu kona ba ema nebe hetan asidente tenki chek > ①Ita bo’ot simu salariu ona kona ba periodu nebe husu taka salairu?  1.Sim( ) 2.Lae( ) ②Ita bo’ot hetan servisu ona durante husu taka salariu?  1.Sim ( ) 2.Lae ( ) ③Ita bo’ot hakarak halo aplikasaun kona ba fo’o taka salariu otomatis?  1.SIm( ) 2.Lae( ) ※ assuntos a serem aten- didos kuandu hakerek ※ 1. ｢Hetan servisu｣ dehan katak mai fali iha servisu fatin ou lae ba fali fatin seluk, no mos komesa negosio (bisnis) privadu ka sai estudante. 2. Durante husu taka salariu, se ita bo’ot la hetan servisu tanba iha kadeia ka iha nasaun seluk, ita la bele hetan taka salariu. 3. Se ita bo’ot simu osan ho bosok ho metodu sala, ita bo’ot tenki fo’o fali osan dobradu ba Korea Worker’s Compensation & Welfare Service. 4. La bele simu taka salariu, tan se ita bo’ot simu ona osan hosi patraun. ※ Patraun bele husu taka salariu substitute nian ba Korea Worker’s Compensation & Welfare Service, envelope dokumentus nebe bele prova faktu nebe fo’o osan hanesan taka salariu ba ema 5. ｢Fo’o taka salariu otomatis｣ dehan katak sistema nebe fo’o taka salariu otomatis ba ita nebe baixa ho husu dala ida. 6. Se ami senti difisil kuandu sura salariu mediu iha period nebe hotu servisu kona ba format husu taka salariu nian, ami sei fo’o uluk salariu minimu nudar taka salariu kada loron ida nian atu proteje ema nebe hetan asidente nia moris. Depois sura hotu tiha mak fo’o fali tan. 7. Tuir 「Lei kona ba reembolsu no seguru de asidente industria mandatu」Artigu 23, ami aplika ba traballador diaridu katak perdiem mak vezes 0.73. Ida ne’e mak salariu medidu. ※ Dokumentus nebe presiza kuandu husu taka salariu ※ 1. Surat tahan ka nota ita nia salariu nian nebe iha fulan 4 nian hotu, inclui fulan nebe akontese asidente (Maibe, se simu bonus ona, ami presiza nota salariu fulan 12 nian. 2. Se ita bo’ot mak traballador diaridu, favor ida prepara dokumentus nebe bele prova ita nia servisu, perdiem no akordu traballador nian. Reem bolsu seluk ① Ita bo’ot simu kompensasaun ka reembolsu ona tuir lei no mandate tanba resaun hanesan asidente agora nian? 1.Sim( ) 2.Lae( ) ② Istoria nebe uluk simu reembolsu ka kompensasaun ona (Se chek ‘Sim’ iha numeru ①, hakerek) Data nebe simu Osan nebe simu Osan hosi nebe ka hosi see? Dokumentu nebe envelope 1. Akordu 2. Julgamentu(ka desisaun) 3. Nota 4. Seluk Hau revista ona katak husu taka salariu no reembolsu seluk, seluk tan mak lo’os no klaru, i husu hanesan iha leten. Ema nebe husu                               (Asinatura) ※ Se staf hosi Korea Worker’s Compensation & Welfare Service husu osan ka sasa’an kuandu husu halo aplikasaun ida ne’e, favor ida fo’o hatene ba   ami(052-704-7926). ※ Se ema sira simu kompensasaun ho metodu sala no bosok, favor ida fo’o hatene ba ami( 052-704-7474). Depois ami sei fo’o osan mean premiu ba ita bo’ot.

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K o m u m	Aban-bainrua mos Ita bo’ot hakarak halo servisu nafatin iha servisu fatin agora nian depois de tratementu hotu? □ Sim □ Lae
	Akordu kona ba uza ita bo’ot nia informasaun privadu
	▫objetivo atu uza : Fo’o hatene informasaun no haruka mensajen  ba ita bo’ot, kona ba Korea Worker’s Compensation & Welfare Service nia projetu kona ba seguru de asidente industria. ▫Informasaun atu uza : Naran, hela fatin, numeru kontaktu, e-mail ▫Periodu nebe presiza uza : Tinan 5 hosi data nebe konkorda akordu ne’e ▫Direitu nebe nega akordu : Ema nebe husu format ida ne’e bele nega akordu ne’e. Maibe ita bo’ot bele hetan limiti kuandu Korea Worker’s Compensation & Welfare Service fo’o buat ruma.		□Aseita □La aseita	Naran: (Asinatura)
	※ Halibur informasaun privadu mak la presiza prosesu seluk, tuir 「Lei kona ba reembolsu no seguru de asidente industria」. Depois avizu kona ba desisaun osan nebe seguru de asidente industira nian tuir 「Lei kona ba reembolsu no seguru de asidente industria」 Artigo 36 no lei ne’e nia mandate Artigo 21 mak fo’o ba ita bo’ot, la iha ligasaun ho akordu ida ne’e.
	<Akordu kona ba husu reembolsu osan atu hetan tratamentu no taka salariu, lori ita bo’ot nia naran > Hau konkorda katak fasilidade seguru de asidente idustria mak husu reembolsu osan atu hetan tratamentu no taka salariu, lori hau nia naran, depois haruka husu ne’e ba Korea Worker’s Compensation & Welfare Service(inclui homepage(total.kcomwel.or.kr) mos.
	Ema nebe fo’o fiar(ema nebe husu) (Asinatura)	Ema nebe hetan fiar(fasilidade medikal) (Tau karumbu)
Visto pelo Chefi lokal hosi Korea Worker’s Compensation & Welfare Service

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[Formatu numeru 3]

※ Fasilidade medikal sira la bele hakerek iha lina grosu laran                                                                        (Pagina frontu)

Formatu opiniaun kona ba reembolsu no seguru de asidente industria (□Reembolsu osan atu hetan tratamentu asidente seguru nian primeiru □Reembolsu atu hetan tratamentu fali □Atu muda ba fasilidade seluk □Atu ba ospital seluk tan □Koniosis)
① Naran(lian Ingles)	② Numeru Registasaun Estranjeiru nian						③ Data nebe hetan asidente
							Loron    Fulan    Tinan
④ Data nebe komesa tratamentu depois de asidente		(   :   ) Loron   Fulan   Tinan				󰏚 Ospital agora nian 󰏚 Fasilidade medikal seluk
⑤ Data premeiru nebe to’o iha Ospital ne’e		(   :   ) Loron   Fulan   Tinan
⑥ Metodu nebe visita Ospital		□Lao □Ambulansia □Kareta(La ambulansia) □Seluk(        )
⑦ Razaun asidente ema nebe hetan ne’e hakerek iha fasilidade medikal(Se reembolsu atu hetan tratamentu fali, hakerek Razaun no naran moras.)
⑧ Sintoma primeru hosi asidente (hosi pasienti nia expressaun)		Loron   Fulan   Tinan     (   :   ) Akontese uluk					⑨ Konsciensia iha momentu nebe asidente (□Iha □La iha)
			Sintoma nia konteudu
⑩ Sintoma nebe pasienti apela agora (hosi pasienti nia expressaun)
Opiniaun kompreensivu kona ba status moras (ezame cientifiku, no seluk tan) ※ Bele uza pagina anexadu, se iha opiniaun espesial
⑫ Chek-up
□X-Ray □CT □MRI □MRA □Angiokardiografi □Bone scan(ruin nian) □PET □Onda ultrasonica □Endoscopiu □Alticulasaun nian □Eletromiograma □Pulmaun nian □Ogranic nian □Manas infra-vermelyu □Status metal □Psikologiku □Seluk tan(   )
※ Envelope opiniaun principal ka rezultadu
⑬ Moras huun(iha mora hela nian)
Tensaun aas(□Iha □La iha) Aimuruk tensaun nian(□La hemu □hemu dala ruma □hemu regular) Hyperlipidemia(□Iha □La iha) Kona ba moras, familia sira mos iha ka uluk iha ona (□Iha □La iha) Diabetes(□Iha □La iha) Tratementu diabetes(□La iha □Hemu aimuruk □Insulina) Tuberkulu(□Iha □La iha) Hepatiti(□Iha □La iha) □Seluk tan(     )
Esperensia nebe hetan tratamentu iha osptal iha ne’e tanba moras hanesan agora nian antes asidente  (□Iha □La iha)
Seluk tan, detalhe (Data, operasaun nia titulu, parte isin, fasilidade medikal)
⑭ Naran moras no ninia kodigu
Kodigu asidente Prinsipal/insidental/derivasaun Kodigu naran moras(bazeia ba KCD) Naran moras espesifiku(diagnosi nian)
(Kodigu asidente) Hakerek kodigu ketak-ketak konforme asidente, entre ulun(kakutak/ruin/kulit), matan, tilun(laran/liur), oin, kakorok, liman, liman fuan, kotuk, hirus matan, kidan, ain/ain fuan, organ cirkulasaun, organ dada iis, organ digest, sasa’an lulik, nervu, kabun, isin tomak. (Prinsipal/incidental/derivasaun) Moras principal mak kona ba kodigu naran moras deit, konforme klasifikasaun normal Korea nian kona ba moras sira. (Kodigu naran moras) Naran diagnosi final tenki uza kodigu iha klasifikasaun normal Korea nian kona ba moras sira laran. Depois kodigu resin(hanesan kodigu V, Y, no Z) mak la bele uza iha seguru de asidente industria. (Ezemplu sala) Hakerek kodigu nebe la bele tau naran ida deit, la ho kodigu oi-oin. La chek katak naran moras mak hosi estraga ka virus ka seluk seluk tan, depois tau kodigu sala, la tuir klasifikasaun normal Korea nian kona ba moras sira.

 (Pagina Kotuk)

⑮ Baixa	Tempu nebe presiza baixa(maizoumenus)		Hosi Loron   Fulan   Tinan    ba Loron   Fulan   Titan (Semana:  )
	Razaun		□Operasaun □Disabilidade Konsciente □Ekipamentu para metin □Gesso(Plaster cast) □estabilidade □Proteksaun □La bele lao  □Seluk tan
⑯ Ba Ospital no hare doutor / doutora	Tempu nebe presiza ba ospital		Hosi Loron   Fulan   Tinan    ba Loron   Fulan   Titan (Semana:  )
	Razaun
	Posibilidade nebe tratament servisu(ida ne’e hanesan bele hetan tratamentu ho Servisu)		※Tratamentu Servisu dehan katak bele hetan tratamentu ho halo servisu bazeia ba doutor/doutora
			󰏚 Bele hetan tratamentu ho halo servisu 󰏚 Bele maibe dala ruma 󰏚 La bele : Bele halo servisu depois de fulan (  )
⑰ Ospital seluk	Fasilidade medikal nia naran nebe hakarak ba:                                Enderesu:                                                             Resaun nebe ba ospital seluk atu hetan tratamentu: ※ Hakarak muda hosi ospital nebe ita hetan tratamentu hela ba ospital seluk nebe hakarak ba, tanba agora nia ospital do’ok hosi uma no hetan tratamentu profisional.
⑱ Tratamentu nebe presiza tan ka ba ospital seluk tan
⑲ Moras existenti nebe presiza kura nafatin ho moras agora nian
Nesesidade nebe tratamentu profisional para rehabilitasaun				󰏚 Kunsultasaun psikologoku 󰏚 Tratamentu nebe focus rehabilitasaun* 󰏚 Desizaun aban-bainrua 󰏚 La presiza (*Ema nebe iha moras dalan ra’an iha kakutak, espinyal, articular nian
<Dokumentus envelope>		1. Rezultadu sira no dadus ezame sira nebe bele chek ita bo’ot nia moras nebe aplika, ida-idak. 2. Foto kór sira kona ba kanek sunu, tesi, tohar, seluk seluk tan. 3. Iha kazu nebe moras mental, rezultadu sira, dadus ezame sira, tratamentu emergensia, surat nebe tratamentu primeiru nian, no seluk seluk tan, atu prova moras nia baze medikal, ida-idak.(ezame neuroimaging(kakutak nian), inspirasaun, electrocardiograma(fuan nian), status mental, psikologiku, tireoidi, no seluk seluk tan)
Hau revista ona katak lifuan no fraze sira nebe hau hakerek mak faktu no klaru iha leten. Data nebe hakerek   Loron   Fulan   Titan
Enderesu fasilidade saude Naran fasilidade saude                                                (Asina)					Numeru Sertifikadu Doutor nian:                    Parte nebe estuda kona ba saude nian:                        Naran :                            (Asina)
Visto pelo Chefi lokal hosi Korea Worker’s Compensation & Welfare Service
Komentariu hosi doutor/doutora(perguntador)
Loron   Fulan   Tinan   Doutor/doutora          (Asina)